Đổi mới hoàn thiện tiêu chuẩn thiết kế bệnh viện

Đối với bất kỳ quốc gia nào, hệ thống bệnh viện luôn là cơ sở vật chất quan trọng bậc nhất, là tiêu chí hàng đầu để đánh giá chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Hệ thống bệnh viện của Việt Nam trong những năm qua đã có nhiều phát triển đáng kể, nhưng hiện nay vẫn tồn tại nhiều bất cập. Một trong những biểu hiện rõ nét nhất của những bất cập đó chính là chất lượng cơ sở vật chất, công trình y tế phục vụ khám chữa bệnh còn thiếu và yếu, xuất phát một phần từ chính những tồn tại trong công tác thiết kế và xây dựng hệ thống tiêu chuẩn, quy chuẩn thiết kế phù hợp với yêu cầu thực tiễn và trình độ phát triển của khoa học kỹ thuật.

Thiết kế Bệnh viện Nhi Thái Bình

Khung tiêu chuẩn thiết kế bệnh viện chưa đáp ứng tối ưu
Theo đánh giá của các chuyên gia, trong 7 yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế thì có tới 5 yếu tố chịu tác động trực tiếp hoặc gián tiếp của không gian kiến trúc trong các bệnh viện. Chính những mâu thuẫn gay gắt giữa “hình thức” (hiện hữu) và “nội dung” (nhu cầu) của không gian kiến trúc bệnh viện trong một thời gian dài, đã dẫn đến những hạn chế trong việc triển khai ứng dụng các công nghệ y tế hiện đại. Từ đó tác động tiêu cực đến chất lượng khám chữa bệnh, kìm hãm khả năng đáp ứng các yêu cầu mới về chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Mặc dù những bất cập của “chiếc áo hình thức” nêu trên có nhiều nguyên nhân, nhưng có nguyên nhân chủ quan đến từ hệ thống tiêu chuẩn thiết kế công trình y tế vẫn còn nhiều hạn chế và thiếu sót.
Trong hơn 70 năm phát triển của ngành y tế, Việt Nam đã ban hành 5 tiêu chuẩn chính về thiết kế bệnh viện đa khoa mà gần đây nhất là “Tiêu chuẩn Việt Nam 4470:2012 Bệnh viện đa khoa – Tiêu chuẩn thiết kế” (TCVN 4470:2012). Ngoài ra, còn có một số tiêu chuẩn ngành (52TCN – CTYT) và tiêu chuẩn, quy chuẩn có liên quan khác. Về nguyên tắc, các tiêu chuẩn này được xây dựng nhằm đảm bảo các bệnh viện có thể hoàn thành tốt nhất 7 chức năng nhiệm vụ đã được ngành y tế quy định, trên cơ sở các nguyên lý thiết kế bệnh viện nói chung. Tuy nhiên, trên thực tế, có thể thấy “bộ khung” tiêu chuẩn vẫn chưa đáp ứng được một cách tối ưu yêu cầu đó. Điển hình nhất TCVN 4470:2012 hiện hành về thiết kế bệnh viện đa khoa cũng còn “thiếu” so với các yêu cầu hiện nay. Nhiều nội dung được quy định chung chung, mang tính nguyên lý hoặc giới thiệu sơ lược còn thiếu tính định lượng. Các sơ đồ dây chuyền hoặc thiết kế minh họa sơ sài và lạc hậu, đôi khi còn nhầm lẫn giữa sơ đồ kết quả của hoạt động tác nghiệp chuyên môn với sơ đồ dây chuyền công năng. Chính những quy định nặng về định tính, cộng với sự chỉ dẫn thiếu tường minh, đã dẫn đến nhiều bất cập theo kiểu “ai muốn hiểu ra sao thì hiểu”! Có thể kể thêm khá nhiều những quy định bất cập của TCVN 4470:2012 đối với các bệnh viện quy mô từ 500 giường trở lên như:
Quy hoạch tổng mặt bằng: TCVN 4470:2012 chỉ khuyến khích hợp khối khi điều kiện đất đai trong đô thị không đủ theo quy định – Trong khi giải pháp bố cục tổng thể mặt bằng dạng phân tán có rất nhiều nhược điểm đã được các nghiên cứu gần đây khuyến cáo và xu hướng hợp khối các đơn vị chức năng trong bệnh viện là tất yếu. Tiêu chuẩn cũng quy định các khoa nội trú hệ nội phải được bố trí ở trung tâm bệnh viện là không hợp lý. Yêu cầu phòng lưu xác và giải phẫu bệnh phải có khoảng cách ly tối thiểu 20m là khá lạc hậu so với kỹ thuật bảo ôn và giải phẫu đại thể hiện nay.
Dây chuyền sử dụng: TCVN 4470:2012 yêu cầu bố trí các phòng khám truyền nhiễm tại khoa khám là không phù hợp do dễ lây nhiễm chéo các bệnh cấp tính (SARS, H5N1, Mers-Cov, Ebola,..). Yêu cầu các phòng khám nhi phải có lối ra vào riêng và liên hệ trực tiếp với khoa cấp cứu là không cần thiết; Yêu cầu bố trí phòng điều trị tích cực (ICU) cận kề khoa cấp cứu để chủ yếu phục vụ bệnh nhân cấp cứu là quan điểm đã cũ; Phân luồng giao thông của khoa Phẫu thuật chưa đảm bảo nguyên tắc một chiều (luồng “sạch” – “bẩn” của y bác sỹ bị giao cắt); Phân luồng các đối tượng sử dụng của khoa Chẩn đoán hình ảnh cũng theo quan điểm cũ (2 luồng ngược chiều cho kỹ thuật viên và bệnh nhân); Khu giải phẫu đại thể phải có chức năng tổ chức tang lễ và mai táng là không còn phù hợp;…
Cơ cấu phòng khoa: TCVN 4470:2012 vẫn còn quy định khá nhiều phòng chức năng không cần thiết do chưa cập nhật những tiến bộ của công nghệ y tế hiện đại. Ví dụ như như xưởng sản xuất răng giả, kho – phát – bán thuốc, Xquang, siêu âm, xét nghiệm ở khoa Khám; Phòng tối, rửa phim, phân loại, tráng phim, kho hóa chất ở khoa Chẩn đoán hình ảnh; Phòng lưu trữ máu,lưu mẫu ở Labo Xét nghiệm huyết học; Nhà ăn, canteen… ở khoa Dinh dưỡng; Bể ngâm thô, bể ngâm tẩy, phòng phơi trong nhà, phòng khâu vá,.. ở khoa Quản lý nhiễm khuẩn; Phòng khám, soạn ăn ở các khoa nội trú; Phòng giặt, phơi tã lót ở Khoa Nhi vv…
Ngược lại, hàng loạt các đơn vị chức năng kỹ thuật nghiệp vụ chuyên sâu cần có để đáp ứng các công nghệ y tế hiện đại không được đề cập như: không gian dự phòng thảm họa; phòng mổ ghép tạng – mổ trực thông (MRI, Peri-operative, Huybrid…); Khu vực kỹ thuật can thiệp phẫu trị, hóa trị, ghép tủy, gene trị liệu và chăm sóc giảm đau cho khoa Ung bướu; Không gian sàng lọc sơ sinh và chuyển hóa di truyền cho khoa Sản; Các khối block cấp cứu, thủ thuật và phụ trợ biệt lập cho từng nhóm bệnh của khoa Truyền nhiễm. Ngoài ra, cơ cấu số giường của các khoa nội trú, tỷ lệ phòng điều trị/khám, tỷ lệ phòng bệnh nhân nội trú cách ly lên tới 30%,.. đều không cập nhật với mô hình bệnh tật tử vong đã và đang có nhiều thay đổi.
Chỉ tiêu diện tích: TCVN 4470:2014 quy định nhiều không gian chức năng có diện tích tối thiểu khá cao. Ví dụ như chỉ tiêu diện tích đợi khám cho thân nhân có hệ số gấp 2,5 lần so với bệnh nhân; Kho cho các khoa Xét nghiệm tới 36m2/kho/khoa; Diện tích 1 phòng khám thủ thuật răng – hàm – mặt lên tới 78m2; Phòng điều dưỡng trưởng tới 21m2; Phòng tiền mê tính bằng 50% số phòng mổ với chỉ tiêu 30m2/phòng; Phòng hồi sức có diện tích tối thiểu lên tới 375m2.
Ngược lại, chỉ tiêu diện tích cho nhiều không gian chức năng quan trọng lại được quy định khá thấp. Ví dụ như các loại phòng mổ đều đơn dạng với diện tích chỉ có 36m2 là rất thấp vì phòng mổ là nơi tập trung những công nghệ, kỹ thuật y tế cao nhất để can thiệp nhằm cứu chữa bệnh nhân; Chỉ tiêu 1 phòng mổ/ 55-65 giường nội trú là ít do các công nghệ khám chữa bệnh hiện đại có yêu cầu rất cao về sự hỗ trợ của nghiệp vụ phẫu thuật và can thiệp ngoại khoa; Khu vực hồi tỉnh 60m2 bố trí chung cho cả mổ vô khuẩn và cấp cứu (hữu khuẩn) là bất tường; Khu vệ sinh và thay đồ cho toàn bộ y bác sỹ, phẫu thuật viên, nhân viên y tế của 8-10 ekip mổ trong khoa Phẫu thuật – gây mê hồi sức chỉ 2x24m2; Phòng chụp CT, MRI có diện tích chỉ 30m2; Khu vực đợi cho bệnh nhân chờ chẩn đoán hình ảnh chỉ tính 8-12% số bệnh nhân trong khi đặc thù thao tác chẩn đoán hình ảnh thường rất lâu.
Đặc biệt, ngoài không gian đợi khám thì hầu hết các không gian chức năng còn lại trong bệnh viện đều không tính tới yếu tố thân nhân lưu trú – Mặc dù thực tế ở các bệnh viện công lập hiện nay, một tỷ lệ rất lớn bệnh nhân đang phải có thân nhân chăm sóc 24/24h do số lượng y tá, điều dưỡng không đủ để đáp ứng và do đặc thù văn hóa người Á Đông. Ngoài ra, tiêu chuẩn cũng gần như không đề cập đến các không gian chức năng dịch vụ nội viện phân tán sâu bên trong đến các khu vực đợi, sảnh chờ cho thân nhân ở khu kỹ thuật nghiệp vụ, khu vực công cộng của các khoa nội trú,.. như siêu thị, café, giải khát, cùng những dịch vụ thiết yếu cho bệnh nhân và thân nhân khác (Trong khi đây chính là yếu tố quan trọng giúp giảm lưu lượng giao thông thừa dạng con lắc gây quá tải hệ thống hành lang và thang máy).
Cấu trúc: TCVN 4470:2012 quy định một số tĩnh không như thông thủy tối thiểu của khu vô trùng, khu sạch trong khoa Phẫu thuật tới 3,3m; Khu nội trú, khu phụ trợ tới 3,0m… là cao. Ngược lại, không có quy định cụ thể và rõ ràng đối với tĩnh không các không gian kỹ thuật. Trong khi các bệnh viện ngày nay, rất nhiều hệ thống phải được bố trí trên không gian của khu vực trần kỹ thuật như cấp thoát nước, thu hồi dịch thải, điều hòa, thông gió, hệ thống duy trì áp lực không khí theo yêu cầu, AHU, mạng lưới đường ống khí y tế, hệ thống vận chuyển tự động bằng khí nén,..vv.
Các vấn đề khác: TCNV 4470:2012 vẫn phân chia các phòng làm việc trong khu vực hành chính của toàn viện cũng như hành chính các khoa nội trú thành từng “phòng”, mỗi chức danh đều có một “phòng” riêng mà không tổ chức thành các không gian linh hoạt; Chia nhỏ các labo xét nghiệm và giải phẫu bệnh bằng tường ngăn cố định, không tối ưu cho việc triển khai các thiết bị của một trung tâm xét nghiệm hiện đại; Khuyến khích chia nhỏ khoa Cấp cứu và điều trị tích cực (ICU) thành các đơn nguyên 10 giường. Tiêu chuẩn này cũng chưa đề cập đến phòng đệm, khóa không khí, tại những khu vực chuyển tiếp giữa không gian thường và cách ly; Chưa khuyến khích hoặc khuyến cáo ứng dụng các hệ thống trang thiết bị y tế hiện đại vào các bệnh viện quy mô lớn như chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật số, trung tâm xét nghiệm tập trung và đặc biệt là hệ thống vận chuyển bằng khí nén (nên rất nhiều đơn vị chức năng phải bố trí phòng xét nghiệm, vừa hạn chế năng lực và hiệu quả do bị phân tán, vừa tốn kém nhân lực, năng lượng và thời gian di chuyển); Chưa cập nhật các quy trình khám chữa bệnh mới; Vẫn khuyến khích bố trí chỗ đợi dọc theo hành lang; Yêu cầu khoa Nội soi có điều kiện như khoa Phẫu thuật;… cùng nhiều bất cập, thiếu sót khác.

Ngoài một số vấn đề còn thiếu của tiêu chuẩn TCVN 4470:2012 nêu trên, vẫn còn có những quy định bất cập khác cần phải được tiếp tục nghiên cứu, xem xét. Ví dụ như quy chuẩn kỹ thuật quốc gia QCVN 06:2010 (An toàn cháy cho nhà và công trình), quy định tầng cao tối đa cho các khối chức năng trong bệnh viện đa khoa là như nhau. Quy định này cần phải được nghiên cứu thêm bởi khả năng thoát người đối với mỗi khối chức năng là rất khác nhau, trong bối cảnh nhiều công nghệ, kỹ thuật và trang thiết bị phòng cháy chữa cháy tiên tiến đã được triển khai ứng dụng trong các công trình bệnh viện. Hoặc quy chuẩn kỹ thuật quốc gia QCVN 08:2009 (Công trình ngầm đô thị) không cho phép bố trí các đơn vị chức năng ở tầng hầm cũng cần phải được xem xét thêm bởi thực tế hiện nay rất nhiều nước trên thế giới và trong khu vực vẫn cho phép bố trí các không gian tác nghiệp và đỗ xe ô tô trong tầng hầm bệnh viện. Cuối cùng, vấn đề suất đầu tư được quy định cho nhóm các công trình y tế cũng rất cần phải xem xét vì đang ngày càng xa rời thực tế.

Thiết kế cải tạo mở rộng Bệnh viện Giao thông Vận tải, Tp Hà Nội

Rất cần một quy trình hoàn thiện quy chuẩn tiêu chuẩn thiết kế công trình bệnh viện
Những bất cập trên đây không mới vì thực chất TCVN 4470:2012 chủ yếu chỉ là chuyển đổi từ tiêu chuẩn TCXDVN 365:2007, nhằm đáp ứng các quy định của Luật Tiêu chuẩn và quy chuẩn kỹ thuật. Như vậy, gần đây nhất, nước ta thực sự điều chỉnh tiêu chuẩn thiết kế bệnh viện đa khoa theo chu kỳ khoảng 12 năm (1995-2007). Trong khi đó, theo báo cáo của Viện kiến trúc Hoa Kỳ (AIA) khi tiến hành điều chỉnh “Nguyên tắc thiết kế, xây dựng bệnh viện và cơ sở y tế” đã kết luận: “Các tiêu chuẩn thiết kế công trình y tế cần được cập nhật theo chu kỳ 4 năm để theo kịp các tiến bộ y học trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe”.
Có thể nói công tác thiết kế là một mắt xích quan trọng trong chuỗi hành động nhằm xây dựng hệ thống cơ sở vật chất phục vụ công tác khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Và một trong những cơ sở pháp lý quan trọng bậc nhất cho mắt xích ấy, chính là hệ thống các tiêu chuẩn, quy chuẩn. Do đó, tiêu chuẩn thiết kế bệnh viện cần phải được liên tục rà soát, cập nhật, điều chỉnh trên cơ sở tầm nhìn dài hạn; với các quan điểm cấp tiến về định hướng và kiểm soát chất lượng; được xây dựng từ sự hội tụ trí tuệ của nhiều lĩnh vực liên quan; trên cơ sở tổng kết kinh nghiệm của các nước; cân nhắc lựa chọn áp dụng theo điều kiện đặc thù và những trù tính, dự báo cẩn trọng. Có như thế, tiêu chuẩn mới trở thành một “bộ khung” không chỉ vừa vặn với “chiếc áo” của hiện tại, mà còn đảm bảo tính tiên lượng để phù hợp với các yêu cầu về phát triển bền vững trong tương lai./.

Hà Quang Hùng
Công ty tư vấn & thiết kế kiến trúc Việt Nam

Tạp chí Kiến trúc Việt Nam